บริษัทที่ทำงานอยู่มีสวัสดิการช่วยเหลือการรักษาพยาบาลโดยใช้ประกันสุขภาพกลุ่ม แต่เนื่องจากบริษัทไม่แจ้งเงื่อนไขการใช้ประกันว่ามีข้

บริษัทให้สวัสดิการประกันสุขภาพแก่พนักงานโดยใช้ประกันสุขภาพกลุ่มของบริษัทโตเกียวมารีน มีวงเงินสำหรับผู้ป่วยนอก 3,000บาทต่อครั้ง สำหรับส่วนเกินสิทธินอกเหนือจาก 3,000 บาทนี้ จะสามารถเบิกกับบริษัทได้อีก 90% (เงื่อนไขของการเบิก 90%คือต้องผ่านการเบิกประกันมาแล้วจึงจะเบิก90%ได้) ดิฉันได้เข้ารับการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ อย่างต่อเนื่องเป็นเวลาหลายปีแล้วจนอาการคงที่ แต่ยังต้องรับประทานยาเพื่อนควบคุมโรคอย่างสม่ำเสมอ คุณหมอจึงพิจารณาให้มารับยาได้โดยไม่ต้องเข้าพบแพทย์ (refill medicine) เดือนเว้นเดือน เริ่มรับยาจากเดือนเมษายน ,เดือน มิถุนายน,เดือนสิงหาคม 2560 รวม 3 เดือนมี่ทำการ refill ยา โดยไม่พบแพทย์ แต่ตอนไปรับยามีการขอใบรับรองแพทย์เพื่อใช้เบิกประกัน หลังจากนั้น เดือน กันยายน 2560 เข้ารับการรักษาอีกครั้ง ทางรพ.แจ้งว่า ยอดเงินที่ขอเบิกประกันไปของเดือน เมษายน กับ มิถุนายน ไม่สามารถเบิกได้ เนื่องจากผิดเงื่อนไขของการประกันคือ มีการ refill ยา ผู้ป่วยจึงต้องจ่ายคืนให้โรงพยาบาลยอด 2 ครั้ง ครั้งละ 3,000 เป็นเงิน 6,000 บาท ดิฉันจึงต้องจ่ายไปก่อนเพื่อให้สามารถรับการรักษาเดือนกันยายนได้ เเละหลังจากนั้นก็นำเอกสารใบเสร็จรับเงินที่จ่ายยอด 6,000 บาท มาสอบถามฝ่ายบุคคลของบริษัทผู้รับผิดชอบเรื่องนี้ว่าไม่เคยรู้ว่าเงื่อนไขของประกันว่าไม่ให้มีการ refill ยาจพทำอย่างไรได้บ้างเพื่อขอเงินส่วนนี้คืน ทางบริษัทแจ้งว่าให้ทำเรื่องเบิกกับบริษัทประกันโดยส่งเรื่องผ่านบริษัทไป ดิฉันก็ทำเรื่องขอเบิกตั้งแต่เดือนกันยายน เรื่องก็เงียบไป (หลังจากทราบจากรพ.ว่าไม่สามารถ refillยาได้ดิฉันก็หยุดการrefillยา และพบแพทย์ทุกเดือน) จนดิฉันเข้ารับการรักษาอีกครั้งเดือน ธันวาคม 2560 ทางรพ.ก็แจ้งเหมือนเดิมให้ชำระยอด 3,000 บาท ที่เบิกประกันไม่ได้ของการ refillยาเดือนสิงหาคม ดิฉันก็นำเอกสารขอเบิกประกันใหม่ผ่านบริษัท เหมือนเดิม และในทุกๆเดือนที่มีการรักษาพยาบาลมีส่วนเกินที่ต้องมาเบิก 90% กับบริษัท เป็นเงินเดือนละประมาณ 40,000 กว่าบาท กระทั่งวันที่ 9 มกราคม ที่ผ่านมาทางฝ่ายบุคคลโทรมาแจ้งว่า เนื่องจาก การรักษาพยาบาลของ 3 เดือนข้างต้น ที่ไม่สามารถเบิกกับบริษัทประกันได้ ก็จะไม่สามารถเบิก 90% กับบริษัทได้เช่นกัน (แต่ระหว่างนี้บริษัทได้โอนเงินส่วนเกิน 90%นี้ให้กับทางดิฉันมาแล้ว) จึงจะขอคืนเงินส่วนนี้เป็นเงิน 127,408 บาท ให้ดิฉันคืนให้แก่บริษัท แต่เงินจำนวนนี้ทางดิฉันได้นำไปจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ได้จ่ายให้กับทางรพ.ไปก่อนแล้ว ดังนั้น ดิฉันอยากทราบว่า ในเมื่อเราไม่ทราบข้อมูลข้อยกเว้นของประกันข้อนี้ เนื่องจากไม่มีเอกสารใดๆที่ชี้เเจงว่าจะการ refillยา นี้เบิกไม่ได้ จึงไม่ได้ป้องกันการละเมิดกฎของประกันข้อนี้ เพราะบริษัทก็ไม่ได้ให้ข้อมูลนี้แก่พนักงาน อีกทั้งยังมีการแจ้งล่าช้าว่าไม่สามารถเบิกได้ (ทั้งการแจ้งของรพ.และการแจ้งของบริษัท)ทำให้มีการ refill ยาต่อเนื่องจนทำไปทั้งหมด 3 ครั้ง ทั้งๆที่หากรู้ตั้งแต่เดือนเเรกที่ทำไปแล้วเบิกไม่ได้ ความเสียหายคงไม่มากเท่านี้ ผู้รับผิดชอบชดใช้เงินจำนวนนี้ควรเป็นฝ่ายดิฉันซึ่งเป็นพนักงานเพียงผู้เดียว หรือจะสามารถฟ้องร้องหรือทำอะไรกับกรณีแบบนี้ได้บ้างคะ

คำแนะนำ
15 ม.ค. 2561 21.41 น.
เงื่อนไข และรายละเอียดการประกัน มีในกรมธรรภ์ เราไม่อ่าน หรือดูรายละเอียดในเงื่อนไขนั้น ๆ คงอ้างว่าเป็นความผิดบริษัทไม่ได้ ทนายเหมียว 083 7728778
ทนายเหมียว
บริการด้านเร่งรัดหนี้สิน ด้านกฎหมายแพ่ง กฎหมายอาญา การสมรส มรดก ครอบครัว แนะนำการทำนิติกรรมต่าง ๆ การรับรองเอกสาร (Notary) และบริการทางด้านอื่นๆ แบบครบวงจร
โทรศัพท์: 096-2944461
Line ID : lawyermeaw

ลูกความในเขตกรุงเทพและปริมณฑล
ฟรี ถาม - ตอบ ผ่านทางเว็บบอร์ดตลอด 24 ชั่วโมง
ฟรี โทรปรึกษาทนาย ตั้งแต่เวลา 6.00 น. – 20.00 น.
มีค่าใช้จ่าย โทรด่วนตลอด 24 ชั่วโมง

ลูกความต่างจังหวัด
ฟรี ถาม - ตอบ ผ่านทางเว็บบอร์ดตลอด 24 ชั่วโมง
มีค่าใช้จ่าย โทรด่วนตลอด 24 ชั่วโมง

ชื่อลูกความ : พิมศิริ